To err is human.
L’Harvard Medical Practice Study e gli studi sugli eventi avversi (1991)
Natura degli eventi avversi: l’Harvard Medical Practice Study II
L’Australian health care study (1995)
Una revisione sistematica sugli eventi avversi
Lo studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi
Limiti degli studi sugli eventi avversi ed estrapolazioni
Nomenclatura dell’evento avverso.
Aspetti costitutivi dell’errore.
Near miss.
Relazione tra eventi avversi e near misses.
Evento sentinella.
Errore umano: la “Bad apple theory”.
La reazione di fronte all’errore umano.
L’approccio sistemico.
L’errore umano.
Errori di esecuzione o skill-based.
Errori di pianificazione o mistakes.
Involontarietà dell’errore skill-based e dei mistakes.
Violazioni
Inquadramento riassuntivo: Active failures (o Unsafe Act)
Difese sistemiche.
Produzione e protezione.
Condizioni latenti
Il modello del formaggio svizzero.
Incidenti organizzativi e analisi di sistema.
Lavorare in un ambiente con minore stress aumenta la sicurezza.
Eventi avversi: analisi di casi reali
Caso 1: Il caso Therac-25.
Dentro la sala comandi: inizio del trattamento.
Cosa è successo dentro la sala terapia.
Analisi del caso.
Caso 2: Il paziente sbagliato.
Due procedure diverse per due pazienti dai nomi simili 107
Analisi del caso.
Caso 3: L’iniezione sbagliata.
Analisi del caso.
Prescrizione.
Comunicazione.
Preparazione dei farmaci
Altre cause.
Ridurre gli eventi avversi è una impresa possibile?
BIBLIOGRAFIA DEGLI ARTICOLI E DEI TESTI CITATI