AVVISO IMPORTANTE

L'evento terminerà il 31-12-2019
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Presentazione

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Il risk management adotta un approccio sistemico nei confronti dell’errore e considera l’azienda ospedaliera nella sua interezza: il personale operante, l’organizzazione dei processi e le tecnologie, cioè il contesto all’interno del quale gli operatori lavorano. In questo modo è possibile individuare le ragioni che causano l’errore, cercare di prevenirlo e minimizzare le conseguenze dannose.

Il corso si sviluppa attraverso 42 step formativi che includono 12 test di valutazione intermedi. In ogni step sono contenuti video esplicativi e le parti della dispensa che affrontano i vari capitoli. Affronta il tema del risk management partendo dalle definizione di base, alla analisi della letteratura internazionale, alle teorie sviluppate per comprendere la genesi dell’errore e tre casi clinici reali.
 
Sarà possibile scaricare a fine corso la dispensa completa del corso (140 pagine) per future consultazioni. Il discente potrà interagire con il docente del corso attraverso un forum dedicato previa iscrizione ed entro 48 ore sarà possibile avere risposte a dubbi e domande avendo l’opportunità di discutere con gli altri colleghi.

AVVISO: Se hai già terminato con successo il corso nel 2018, non portrai conseguire i crediti per il 2019

Il corso terminerà il 31/12/2019

 

 

 

Programma

To err is human.

L’Harvard Medical Practice Study e gli studi sugli eventi avversi (1991)

Natura degli eventi avversi: l’Harvard Medical Practice Study II 

L’Australian health care study (1995) 

Una revisione sistematica sugli eventi avversi 

Lo studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi 

Limiti degli studi sugli eventi avversi ed estrapolazioni 

Nomenclatura dell’evento avverso. 

Aspetti costitutivi dell’errore. 

Near miss. 

Relazione tra eventi avversi e near misses. 

Evento sentinella. 

Errore umano: la “Bad apple theory”. 

La reazione di fronte all’errore umano. 

L’approccio sistemico. 

L’errore umano. 

Errori di esecuzione o skill-based. 

Errori di pianificazione o mistakes. 

Involontarietà dell’errore skill-based e dei mistakes. 

Violazioni 

Inquadramento riassuntivo: Active failures (o Unsafe Act) 

Difese sistemiche. 

Produzione e protezione. 

Condizioni latenti 

Il modello del formaggio svizzero. 

Incidenti organizzativi e analisi di sistema. 

Lavorare in un ambiente con minore stress aumenta la sicurezza. 

Eventi avversi: analisi di casi reali 

Caso 1: Il caso Therac-25. 

Dentro la sala comandi: inizio del trattamento. 

Cosa è successo dentro la sala terapia. 

Analisi del caso. 

Caso 2: Il paziente sbagliato. 

Due procedure diverse per due pazienti dai nomi simili 107

Analisi del caso. 

Caso 3: L’iniezione sbagliata. 

Analisi del caso.

Prescrizione.

Comunicazione.

Preparazione dei farmaci

Altre cause.

Ridurre gli eventi avversi è una impresa possibile?

BIBLIOGRAFIA DEGLI ARTICOLI E DEI TESTI CITATI

Informazioni

Obiettivo formativo

6 - La sicurezza del paziente. Risk Management

Mezzi tecnologici necessari

Personal computer

Procedure di valutazione

Test di valutazione online

Responsabili

Responsabile scientifico

  • Dott. Gabriele Gallone
    Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino Presidente Fondazione Pietro Paci

Docente

  • Dott. Gabriele Gallone
    Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino Presidente Fondazione Pietro Paci

Tutor

  • Dott. Gabriele Gallone
    Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino Presidente Fondazione Pietro Paci

Elenco delle professioni e discipline a cui l'evento è rivolto

Medico chirurgo

  • Allergologia ed immunologia clinica
  • Anatomia patologica
  • Anestesia e rianimazione
  • Angiologia
  • Audiologia e foniatria
  • Biochimica clinica
  • Cardiochirurgia
  • Cardiologia
  • Chirurgia Generale
  • Chirurgia Maxillo-facciale
  • Chirurgia pediatrica
  • Chirurgia plastica e ricostruttiva
  • Chirurgia toracica
  • Chirurgia vascolare
  • Continuita assistenziale
  • Cure Palliative
  • Dermatologia e venereologia
  • Direzione medica di presidio ospedaliero
  • Ematologia
  • Endocrinologia
  • Epidemiologia
  • Farmacologia e tossicologia clinica
  • Gastroenterologia
  • Genetica medica
  • Geriatria
  • Ginecologia e ostetricia
  • Igiene degli alimenti e della nutrizione
  • Igiene, epidemiologia e sanita pubblica
  • Laboratorio di genetica medica
  • Malattie dell'apparato respiratorio
  • Malattie Infettive
  • Malattie metaboliche e diabetologia
  • Medicina aereonautica e spaziale
  • Medicina del lav. e sicurez. degli amb. di lav.
  • Medicina dello sport
  • Medicina di comunita'
  • Medicina e chirurgia di accettaz. e di urgenza
  • Medicina fisica e riabilitazione
  • Medicina generale (Medici di famiglia)
  • Medicina interna
  • Medicina legale
  • Medicina nucleare
  • Medicina subacquea e iperbarica
  • Medicina termale
  • Medicina trasfusionale
  • Microbiologia e virologia
  • Nefrologia
  • Neonatologia
  • Neurochirurgia
  • Neurofisiopatologia
  • Neurologia
  • Neuropsichiatria infantile
  • Neuroradiologia
  • Oftalmologia
  • Oncologia
  • Organizzazione dei servizi sanitari di base
  • Ortopedia e traumatologia
  • Otorinolaringoiatria
  • Patologia clinica
  • Pediatria
  • Pediatria (pediatri di libera scelta)
  • Privo di specializzazione
  • Psichiatria
  • Psicoterapia
  • Radiodiagnostica
  • Radioterapia
  • Reumatologia
  • Scienza dell'alimentazione e dietetica
  • Urologia

Veterinario

  • Igiene degli allev. e delle prod. zootecniche
  • Igiene prod. trasf. commercial. conserv. e tras.
  • Sanita animale

Odontoiatra

  • Odontoiatra

Farmacista

  • Farmacista pubblico del SSN
  • Farmacista territoriale

Chimico

  • Chimica analitica

Biologo

  • Biologo

Fisico

  • Fisica sanitaria

Psicologo

  • Psicologia
  • Psicoterapia

Assistente sanitario

  • Assistente sanitario

Dietista

  • Dietista

Fisioterapista

  • Fisioterapista

Educatore professionale

  • Educatore professionale

Igienista dentale

  • Igienista dentale

Infermiere

  • Infermiere

Infermiere pediatrico

  • Infermiere pediatrico

Logopedista

  • Logopedista

Ortottista/Assistente di oftalmologia

  • Ortottista/Assistente di oftalmologia

Ostetrica/o

  • Ostetrica/o

Podologo

  • Podologo

Tecnico della riabilitazione psichiatrica

  • Tecnico della riabilitazione psichiatrica

Tecnico sanitario laboratorio biomedico

  • Tecnico sanitario laboratorio biomedico

Tecnico sanitario di radiologia medica

  • Tecnico sanitario di radiologia medica

Tecnico audiometrista

  • Tecnico audiometrista

Tecnico audioprotesista

  • Tecnico audioprotesista

Tecnico della prev. nell'amb. e luoghi di lav.

  • Tecnico della prev. nell'amb. e luoghi di lav.

Tecnico di neurofisiopatologia

  • Tecnico di neurofisiopatologia

Tecnico ortopedico

  • Tecnico ortopedico

Terapista della neuro e psicomot. dell'eta ev.

  • Terapista della neuro e psicomot. dell'eta ev.

Terapista occupazionale

  • Terapista occupazionale

Tecnico della fisiop. cardioc. e perf. cardiov.

  • Tecnico della fisiop. cardioc. e perf. cardiov.

Altro (non ECM)

  • Altro (non ECM)
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