AVVISO IMPORTANTE

L'evento terminerà il 31-12-2020
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Presentazione

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La gestione del rischio clinico è divenuto un aspetto centrale delle organizzazioni sanitarie dalla pubblicazione del report “To Err is Human” da parte dell’Institute of Medicine americano nel novembre 1999.

Gli eventi avversi intraospedalieri ed extraospedalieri possono determinare danni temporanei, disabilità permanenti e decessi. Una percentuale rilevante di eventi avversi si connotano per la loro prevenibilità e sono quindi evitabili. I numerosi articoli scientifici pubblicati negli ultimi 30 anni hanno approfondito le cause, la distribuzione tra i vari “setting” assistenziali ed i numerosi “bias” cognitivi che possono portare alla commissione di errori o all’omissione di atti essenziali per la sicurezza del paziente.

In questo corso, erogato con la tipologia dell’e-learning, verranno fornite le basi per la comprensione del fenomeno, le definizioni riconosciute a livello internazionale di dei termini comunemente usati ed una vasta analisi della letteratura internazionale, partendo dall’Harvard Medical Practice Study, pubblicato sul New England Journal of Medicine del 1991 fino al più recente studio INAES irlandese del 2017.
Nel corso saranno spiegati i vari “blocchi mentali” che dominano spesso l’analisi di un evento avverso e la teoria “Swiss Cheese” dello psicologo James Reason che costituisce ancora oggi un modello di analisi degli incidenti in varie attività produttive non sanitarie.

Il corso prevede anche l’analisi di tre eventi avversi realmente accaduti, di cui due purtroppo mortali, fornendo un percorso di analisi accurato basato anche dai risultati delle commissioni di indagine indipendenti.

Oltre ad una corposa dispensa di oltre 130 pagine, che sarà suddivisa in vari step formativi e sarà scaricabile integralmente alla fine del corso, sono stati inseriti numerosi video esplicativi, della durata tra i 3 e i 7 minuti, che accompagneranno l’utente nel percorso di apprendimento e che si alterneranno con le sezioni della dispensa.

L’utente può disporre di una assistenza on line e di un forum con il quale potrà interagire con gli altri discenti e con il docente che ha preparato il corso.

 

Il corso terminerà il 31/12/2020

Valido per raggiungere in deroga anche i crediti del triennio 2017-2019!

 

 

Programma

To err is human.

L’Harvard Medical Practice Study e gli studi sugli eventi avversi (1991)

Natura degli eventi avversi: l’Harvard Medical Practice Study II 

L’Australian health care study (1995) 

Una revisione sistematica sugli eventi avversi 

Lo studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi 

Limiti degli studi sugli eventi avversi ed estrapolazioni 

Nomenclatura dell’evento avverso. 

Aspetti costitutivi dell’errore. 

Near miss. 

Relazione tra eventi avversi e near misses. 

Evento sentinella. 

Errore umano: la “Bad apple theory”. 

La reazione di fronte all’errore umano. 

L’approccio sistemico. 

L’errore umano. 

Errori di esecuzione o skill-based. 

Errori di pianificazione o mistakes. 

Involontarietà dell’errore skill-based e dei mistakes. 

Violazioni 

Inquadramento riassuntivo: Active failures (o Unsafe Act) 

Difese sistemiche. 

Produzione e protezione. 

Condizioni latenti 

Il modello del formaggio svizzero. 

Incidenti organizzativi e analisi di sistema. 

Lavorare in un ambiente con minore stress aumenta la sicurezza. 

Eventi avversi: analisi di casi reali 

Caso 1: Il caso Therac-25. 

Dentro la sala comandi: inizio del trattamento. 

Cosa è successo dentro la sala terapia. 

Analisi del caso. 

Caso 2: Il paziente sbagliato. 

Due procedure diverse per due pazienti dai nomi simili 107

Analisi del caso. 

Caso 3: L’iniezione sbagliata. 

Analisi del caso.

Prescrizione.

Comunicazione.

Preparazione dei farmaci

Altre cause.

Ridurre gli eventi avversi è una impresa possibile?

BIBLIOGRAFIA DEGLI ARTICOLI E DEI TESTI CITATI

Informazioni

Obiettivo formativo

6 - Sicurezza del paziente, risk management e responsabilità professionale

Mezzi tecnologici necessari

Personal computer

Connessione a internet

Procedure di valutazione

Test di valutazione online

Responsabili

Responsabile Scientifico

  • Dott. Gabriele Gallone
    Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino Presidente Fondazione Pietro Paci

Docente

  • Dott. Gabriele Gallone
    Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino Presidente Fondazione Pietro Paci

Tutor

  • Dott. Gabriele Gallone
    Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino Presidente Fondazione Pietro Paci

Elenco delle professioni e discipline a cui l'evento è rivolto

Medico chirurgo

  • Allergologia ed immunologia clinica
  • Anatomia patologica
  • Anestesia e rianimazione
  • Angiologia
  • Audiologia e foniatria
  • Biochimica clinica
  • Cardiochirurgia
  • Cardiologia
  • Chirurgia Generale
  • Chirurgia Maxillo-facciale
  • Chirurgia pediatrica
  • Chirurgia plastica e ricostruttiva
  • Chirurgia toracica
  • Chirurgia vascolare
  • Continuita assistenziale
  • Cure Palliative
  • Dermatologia e venereologia
  • Direzione medica di presidio ospedaliero
  • Ematologia
  • Endocrinologia
  • Epidemiologia
  • Farmacologia e tossicologia clinica
  • Gastroenterologia
  • Genetica medica
  • Geriatria
  • Ginecologia e ostetricia
  • Igiene degli alimenti e della nutrizione
  • Igiene, epidemiologia e sanita pubblica
  • Laboratorio di genetica medica
  • Malattie dell'apparato respiratorio
  • Malattie Infettive
  • Malattie metaboliche e diabetologia
  • Medicina aereonautica e spaziale
  • Medicina del lav. e sicurez. degli amb. di lav.
  • Medicina dello sport
  • Medicina di comunita'
  • Medicina e chirurgia di accettaz. e di urgenza
  • Medicina fisica e riabilitazione
  • Medicina generale (Medici di famiglia)
  • Medicina interna
  • Medicina legale
  • Medicina nucleare
  • Medicina subacquea e iperbarica
  • Medicina termale
  • Medicina trasfusionale
  • Microbiologia e virologia
  • Nefrologia
  • Neonatologia
  • Neurochirurgia
  • Neurofisiopatologia
  • Neurologia
  • Neuropsichiatria infantile
  • Neuroradiologia
  • Oftalmologia
  • Oncologia
  • Organizzazione dei servizi sanitari di base
  • Ortopedia e traumatologia
  • Otorinolaringoiatria
  • Patologia clinica
  • Pediatria
  • Pediatria (pediatri di libera scelta)
  • Privo di specializzazione
  • Psichiatria
  • Psicoterapia
  • Radiodiagnostica
  • Radioterapia
  • Reumatologia
  • Scienza dell'alimentazione e dietetica
  • Urologia

Veterinario

  • Igiene degli allev. e delle prod. zootecniche
  • Igiene prod. trasf. commercial. conserv. e tras.
  • Sanita animale

Odontoiatra

  • Odontoiatra

Farmacista

  • Farmacia Ospedaliera
  • Farmacia territoriale

Chimico

  • Chimica analitica

Biologo

  • Biologo

Fisico

  • Fisica sanitaria

Psicologo

  • Psicologia
  • Psicoterapia

Assistente sanitario

  • Assistente sanitario

Dietista

  • Dietista

Fisioterapista

  • Fisioterapista

Educatore professionale

  • Educatore professionale

Igienista dentale

  • Igienista dentale

Infermiere

  • Infermiere

Infermiere pediatrico

  • Infermiere pediatrico

Logopedista

  • Logopedista

Ortottista/Assistente di oftalmologia

  • Ortottista/Assistente di oftalmologia

Ostetrica/o

  • Ostetrica/o

Podologo

  • Podologo

Tecnico della riabilitazione psichiatrica

  • Tecnico della riabilitazione psichiatrica

Tecnico sanitario laboratorio biomedico

  • Tecnico sanitario laboratorio biomedico

Tecnico sanitario di radiologia medica

  • Tecnico sanitario di radiologia medica

Tecnico audiometrista

  • Tecnico audiometrista

Tecnico audioprotesista

  • Tecnico audioprotesista

Tecnico della prev. nell'amb. e luoghi di lav.

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Tecnico di neurofisiopatologia

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Tecnico ortopedico

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Terapista della neuro e psicomot. dell'eta ev.

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Terapista occupazionale

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Tecnico della fisiop. cardioc. e perf. cardiov.

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Altro (non ECM)

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